Nonostante le lineeguida, a molte persone con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta ( HFrEF ) non sono prescritti i farmaci raccomandati. E tra quelli a cui è prescritta la terapia medica, meno di un quarto riceve le dosi ottimali, secondo un'analisi di un Registro statunitense di pazienti ambulatoriali.

Sono stati studiati 3.518 pazienti con insufficienza cardiaca cronica stabile provenienti da 150 ambulatori di cure primarie e di cardiologia come parte del registro CHAMP-HF.
I pazienti avevano in media 66 anni, e per il 71% erano di sesso maschile; la frazione di eiezione media era del 29%.

Sono stati valutati i tassi di prescrizione e le quantità di dosaggio per le seguenti classi di farmaci: inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina ( ACEI) / bloccante del recettore dell'angiotensina II ( ARB ), inibitore del recettore dell'angiotensina e della neprilisina ( ARNI ), beta-bloccante e antagonista recettoriale dei mineralcorticoidi ( MRA ).
In particolare, la maggior parte dei pazienti non aveva controindicazioni documentate ai farmaci, con il tasso più alto dell'1.8% per ACEI / ARB / ARNI.

Dallo studio è emerso:

a) Solo l'1% dei pazienti ha ricevuto dosi raccomandate dalla lineaguida di tutte le classi di farmaci.

b) Tra i pazienti eleggibili, il 27% non ha ricevuto prescrizione di ACEI / ARB / ARNI; al 33% non è stato prescritto un beta-bloccante, e il 67% non era in terapia con antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi.

c) Per i pazienti che assumevano i farmaci, le dosi raccomandate dalle linee guida erano più basse per ACEI / ARB ( 17% ), ARNI ( 14% ) e per i beta-bloccanti ( 28% ), ma non per gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi ( 77% ).

d) In generale, i pazienti più anziani e quelli con più bassa pressione arteriosa, peggiore stato funzionale e recenti ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca avevano una minore probabilità di ricevere terapia medica guidata dalla lineaguida.

Questi risultati sono compatibili con il paradosso del trattamento del rischio, precedentemente descritto, in cui i pazienti con scompenso cardiaco con maggiore necessità hanno meno probabilità di ricevere una terapia appropriata.

I ricercatori hanno riconosciuto che non c'era modo di determinare se il sottodosaggio fosse una scelta del medico curante o se il trattamento ai livelli target fosse stato tentato ma non ben tollerato dal paziente.
Inoltre, non è stato possibile accertare l'esistenza di controindicazioni ai farmaci.

In un editoriale di accompagnamento, è stato affermato che lo studio rappresenta una lezione di inerzia clinica.
La bassa aderenza alle dosi target tra i pazienti con scompenso con ridotta frazione di eiezione di CHAMP-HF è simile a un'altra analisi di registro ( IMPROVE HF ), pubblicata nel 2010.

Gli editorialisti sottolineano che le ragioni della scarsa aderenza alla terapia medica ottimale condotta secondo le linee guida sono probabilmente multifattoriali.
I medici possono essere riluttanti a iniziare nuove terapie se il paziente sembra rispondere a un trattamento già instaurato; inoltre, un paziente può opporsi a modifiche del proprio regime terapeutico. ( Xagena_2018 )

Fonte: Journal of the American College of Cardiology, 2018

Xagena_Medicina_2018